编者按：
本期推送的是新加坡学者Seow等年在JournalofMentalHealth上发表的文章SleepdisturbanceamongpeoplewithmajordepressivedisordersinSingapore。本研究结果表明，在终生严重抑郁症（MDD）患者中，种族、教育程度、抑郁发作次数以及强迫症、糖尿病和高血压等临床共病与睡眠障碍显著相关。与受过大学教育的受访者相比，受教育年限较短（中等及以下）的受访者更容易出现睡眠障碍。
这是社论前沿第S次推送
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一、引言
重度抑郁症是一种严重的临床情绪障碍，其特征是普遍且持续的情绪低落，干扰工作、学习、睡眠、进食和享受愉快的活动的能力。严重抑郁症（MDD）已被确定为新加坡最常见的精神障碍，在其一生中的某个时候，就有17人中有1人患有该疾病（Chong等，）。-年，新加坡严重抑郁症的经济负担，估计为每患者年美元（Ho等，）。睡眠是抑郁症的显著生物标志（Wichniak等，），睡眠障碍被认为是MDD的前驱阶段（Ford＆Kamerow，）。在一项旨在在亚洲背景下确定抑郁症临床特征的大型跨国研究中，发现“报告的悲伤”和“睡眠减少”的严重程度最高（Srisurapanont等，）。尽管睡眠障碍确实表现在几种精神疾病中，但它是随后几年抑郁症发展的核心和独立的预测因子（Mendlewicz，；Riemann＆Voderholzer，）。失眠症对抑郁症患者的临床影响已得到充分研究，发现失眠症状与抑郁症复发风险增加有关（Dombrovski等，；Perlis等，），对抗抑郁药的不良反应（Casper，），生活质量下降（Katz和McHorney，）以及自杀意念和行为的风险增加（Barbe等，；Chellappa＆Araujo，）。睡眠障碍和抑郁之间的关系也被认为是双向的。例如，根据MDD的严重程度，有60-90％的MDD患者表现出某种形式的睡眠问题（Abad＆Guilleminault，），而据报道，约20％的睡眠障碍患者有抑郁症状（Soldatos，；Soldatos，）。在对名患有MDD的青少年的研究中，失眠被认为最严重的抑郁症，而有两种睡眠障碍的人被发现比没有睡眠问题的抑郁症更为沉重（Liu等，）。
考虑到本地人群中MDD的患病率和抑郁症患者的睡眠障碍的临床相关性，本研究目的是：（1）确定在患有MDD的本地人群中睡眠障碍的患病率；（2）识别睡眠障碍的社会人口统计学和临床相关性（3）比较MDD患者的功能障碍，症状严重程度和与健康相关的生活质量睡眠障碍和仅患有MDD的患者；（4）探索患有MDD和睡眠障碍的患者的求助行为和治疗接触。具有终生或12个月MDD的患者包括在研究中。
二、研究方法
2.1样本
数据是作为“新加坡心理健康研究”（SMHS）的一部分收集的，该研究是针对18岁新加坡成年居民的横断面流行病学调查。该研究得到伦理委员会（特定领域审查委员会）的批准，于年12月至年12月进行。实地访调员接受了结构化培训计划，并在进行逐户调查之前接受了单独评估。
2.2变量
社会人口统计学信息包括年龄、性别、种族、婚姻状况、受教育程度、就业状况、收入以及抑郁发作的次数，均采用结构化问卷调查法收集。该研究方法已在先前的文章中进行了详细描述（Subramaniam等，）。
精神障碍（终生和12个月）的诊断是使用世界精神卫生综合国际诊断访谈（WMH-CIDI）3.0版（Kessler＆Ustun，）。这是一种完全结构化的诊断工具，基于《精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）标准，供没有临床经验的受过训练的访调员使用。英文和中文CIDI3.0的计算机版本并管理了马来语翻译的CIDI的纸笔工具（PAPI）版本。出于本研究的目的，仅包括并分析了仅针对MDD、广泛性焦虑症（GAD）、强迫症（OCD）、酒精滥用症（即酒精滥用和酒精依赖）的诊断模块。有机排除和诊断层次结构规则均适用于生成最终诊断。还从受访者那里收集了一系列慢性身体状况的信息。本研究的目的是使用15种主要慢性医学疾病（重分类为八种身体疾病）的CIDI清单的修改版：（1）呼吸系统疾病（哮喘、慢性肺部疾病，例如慢性支气管炎或肺气肿）；（2）糖尿病；（3）高血压/高血压；（4）慢性疼痛（关节炎或风湿病，背部问题，包括椎间盘或脊椎问题、偏头痛）；（5）癌症；（6）神经系统疾病（癫痫、抽搐、帕金森氏病）；（7）心血管疾病（中风或严重瘫痪、心脏病、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭或其他心脏病）和（8）溃疡和慢性肠炎（胃溃疡，肠炎或结肠炎）。尼古丁依赖性也使用六项修正的Fagerstrom烟碱依赖性试验建立（Heatherton等，）。
睡眠障碍和寻求帮助的行为是由CIDI3.0“抑郁症”模块中的以下问题决定的。对于睡眠障碍，首先要询问参与者是否有与失眠相关的症状，即：“在这段时期内，您入睡，保持睡眠或过早醒来比平时有更多麻烦（悲伤/空虚/沮丧）持续数天/2周或更长时间？”对第一个问题回答“否”的人被问到关于失眠的另一个问题“在这段时间里，您睡得比平常多得多吗？持续数天/2周或更长时间吗？”对于寻求帮助的行为，“您一生中是否曾与医生或其他专业人员交谈，例如心理学家、心理咨询师、精神顾问、中医师、针灸师和其他康复专家是否对此感到悲伤或沮丧？”
2.3分析过程
所有估计值均经过加权处理，以进行过采样调整，并根据调查样本与年新加坡常住人口之间的年龄和种族分布进行后分层。计算出连续变量的均值和标准差，分类变量的频率和百分比。以睡眠障碍状态为主要结果变量，使用多元逻辑回归分析来估计比值比（OR）和95％置信区间（CIs）。第一个模型是使用包括年龄、性别、种族、婚姻状况、受教育程度、就业、收入和抑郁发作次数的社会样本图形变量作为预测变量来进行的。第二个模型是在控制所有社会人口统计学因素的同时，使用其他DSM-IV精神障碍、慢性病和自杀行为作为预测变量来进行的。使用泰勒级数线性化方法估算标准误差（SE）和显着性检验。基于设计校正系数方差-协方差矩阵，使用Wald卡方检验评估了多元显着性。使用双侧检验将统计学显着性设置为p0.05。所有统计分析都是使用9.2版统计分析软件（SAS）系统进行的。
三、研究结果
睡眠障碍的患病率根据CIDI-3.0，在来自SMHS的名受访者中，分别有名和名患有终生MDD和12个月MDD。一生MDD和12个月MDD的失眠相关睡眠障碍患病率分别为90.9％和91.4％。在没有报告任何失眠症状的12个月MDD患者中，略有一半（51.1％）出现了失眠症状。为了我们的研究目的，我们仅包括那些有失眠相关睡眠障碍者和没有失眠相关睡眠障碍者，以作进一步比较。由于回答了关于失眠症的问题的样本很小，因此我们没有进行任何涉及失眠症的统计分析。睡眠障碍的社会人口统计学因素表1和表2分别列出了患有终身MDD和12个月MDD的人群的社会人口统计学特征，包括有或没有睡眠障碍的人群。表3列出了终生和12个月MDD患者中睡眠障碍的社会人口统计学相关性。对于一生的MDD，种族和教育程度与睡眠障碍显着相关。马来人中有睡眠障碍的几率明显低于华人（参考组）。与具有大学学历的人（参考组）相比，具有中等教育及以下学历的人更容易出现睡眠障碍。最后，与两个或两个以下事件相比，一生中有三个或三个以上抑郁症发作的人更容易出现睡眠障碍。
表1.DSM-IV终生受试者（n=）的社会人口特征，有无睡眠障碍
表2.患有或不患有睡眠障碍的DSM-IV12个月（n=）MDD的应答者的社会人口统计学特征
表3.一生和12个月MDD患者中睡眠障碍的社会人口统计学相关性
在12个月的MDD中，马来人中有睡眠障碍的几率也比华人高得多。年收入在2万至4.9万及以上的人比有收入的人中有50％的人有睡眠障碍的可能性更高。以上睡眠障碍与其他临床合并症疾病表4列出了睡眠障碍的临床相关性在控制所有社会人口因素之后。对于终生MDD，发现患有睡眠障碍的人发生强迫症（OR6.1，95％CI1.2-30.5），糖尿病（OR10.1，95％CI1.1-90.8）和高血压（OR6.0，95％CI1.0）的几率更高–35.9），与没有睡眠障碍的人相比。没有观察到与任何形式的自杀行为有显着关联。对于12个月的MDD，发现患有睡眠障碍的人与任何其他慢性病相比，其患任何慢性病的几率仅高（OR6.5，95％CI1.6-26.4）。功能障碍，症状严重程度和生活质量（仅针对12个月的MDD）表5显示了12岁以下人群报告的障碍（通过SDS衡量），症状严重程度（HAMD）和生活质量（EQ-5D）结果一个月的MDD，有或没有睡眠障碍。尽管在家庭管理和社会障碍中经历睡眠障碍的人报告的平均严重程度评分较高，但使用SDS的任何障碍结局均未观察到组间差异。与基于HAMD的无睡眠障碍者相比，有睡眠障碍者在重度和非常重度类别中的症状严重程度显着更高（87.1％比41.2％）。此外，尽管睡眠障碍者报告的平均得分略低，但使用EQ-5D观察到生活质量的结果没有群体差异。
表4.一生和12个月MDD患者的精神疾病，慢性医学状况和自杀行为与睡眠障碍的相关性
表5.评估量表与12个月MDD者之间睡眠障碍的相关性
四、讨论与结论
患有失眠相关睡眠障碍的患有终生MDD的新加坡人比例高达90.9％。该数据与其他寻求抑郁症患者治疗失眠症状流行的流行病学研究相吻合-CRESCENT研究为93.0％，STAR*D研究为84.7％，但该研究的受访者选自非临床居住人群。已有大量研究将睡眠障碍作为抑郁症的营养特征之一（Mendlewicz，）以及它们共有的基本神经生物学基础（Wichniak等，）作为研究对象。一项针对美国成年人抑郁症的研究表明，有名受试者患有失眠症状，其中只有44名患有失眠症状（Soehner等，），而另一项研究发现，失眠症的患病率为53.3％和9.0％和抑郁症分别在儿童期抑郁症中发生（Liu等，）。与文献一致的是，本研究还发现抑郁症患者中失眠的患病率高于失眠症状。失眠症被认为是非典型抑郁症的特征（Posternak＆Zimmerman，）。
本研究结果表明，与受过大学教育的受访者相比，受教育年限较短（中等及以下）的受访者更容易出现睡眠障碍。社会经济地位低下与自我报告的睡眠质量差之间的关联已得到充分证明（Gellis等，）。已经提出了将社会经济状况（SES）与睡眠联系起来的潜在途径，如健康行为（吸烟、饮酒和锻炼），心理社会因素（负面影响、应激性生活事件）和不利环境（噪音、极端温度和拥挤）。
研究结果还显示，在终生和12个月的MDD中，与华裔受访者相比，马来受访者睡眠障碍的可能性较小。尽管种族/族裔对抑郁症患者睡眠的影响在一些涉及主要种族的研究中也得到证实，这些主要种族即非裔美国人，白人和亚洲人（Giles等，），由于缺乏研究，华人和马来人抑郁症患者的睡眠质量/睡眠障碍之间的根本差异鲜为人知。为了更好地理解这种差异，可能需要对睡眠障碍和社会文化因素进行进一步的研究。本研究还显示，一生中抑郁症发作次数较多的人更容易出现睡眠障碍。
这项研究是第一个报告新加坡MDD多族裔居民中睡眠障碍的研究。总而言之，睡眠障碍会影响新加坡大多数患有MDD的人。患有MDD和睡眠障碍的人在社会人口统计学和临床特征方面不同于没有睡眠障碍的人。本研究结果支持对MDD患者的睡眠障碍认识不足和治疗不足。睡眠不仅可以作为抑郁症的生物标志，而且睡眠问题的发展可能反映出疾病的严重性。未来的研究工作应集中在如何优化失眠症状的检测以及基于这些症状的有效MDD干预措施上。
注：由于篇幅有限，本文有所删减。
文献来源：
Seow,L.,Subramanian,M.,Abdin,E.,Vaingankar,J.,Chong,S..().Sleepdisturbanceamongpeoplewithmajordepressivedisorders(mdd)insingapore.JournalofMentalHealth,16,S-S.
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