中科治白癜风疗效更显著 http://m.39.net/pf/a_4892460.html年9月低年资及护师以下护士理论考试拟定于9月27日进行，请大家认真复习。
01
护理管理制度
临床护理风险评估与处理制度
1.目的：风险可能存在于护理工作的各个环节，护理人员在工作中及时准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生，保障患者的安全。
2.临床风险评估与处理包括：风险筛查及自杀自伤、暴力、外走、跌倒/坠床和噎食的风险评估与处理等。
3.住院患者风险评估和处理纳入病区常规护理工作。各病区全面实施风险管理，护士长为第一责任人，主要负责组织落实各项风险管理要求及措施，督查临床风险评估和处理工作质量。
4.每年开展风险管理知识培训，培养护理人员风险管理意识，提高护理人员对风险评估与处理的运用水平，指导临床实施。
5.护理部每年至少组织一次临床风险评估与处理工作的专项督查考核。
6.风险评估与处理要求
6.1.凡新入院患者均须纳入风险管理，进行临床风险评估与处理。
6.2．新入患者8小时内完成首次风险筛查和评估，以后根据患者病情及用药变化完成风险筛查和评估。对中高危险水平的患者应每两周常规评估一次，特殊情况及时评估。
6.3．首次风险评估或患者风险筛查有变化时应从首页筛查表开始，首先筛查风险问题，再根据风险问题进入相应评估，确保评估的全面性。
6.4．评估时通过查阅病历资料及与患者和家属访谈等形式，全面收集信息，确保评估的准确性。
6.5．对高风险的评估结果，责任护士应及时向患者监护人告知患者可能发生的风险意外，主动邀请患者/家属参与安全管理。
6.6．风险处理计划应根据风险等级，动、静态危险因素以及优势保护因素来制定，严格按计划落实相应护理措施。
6.7.在临床护理工作中应及时发现患者的危险因素，挖掘优势保护因素，有针对性地为患者服务。
6.8．护理记录应结合风险等级，动、静态危险因素以及优势保护因素充分体现相应的护理措施和干预效果。
噎食防范管理制度
1.严密观察病情及有关药物的不良反应，对服用抗精神病药物治疗者，注意观察吞咽动作。
2.加强饮食护理，对药物副反应较重和吞咽困难的患者，专人守护进食和喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。对抢食及不知饥饿的患者，应单独、分量、分次进食，适当控制其食量，逐步改变不良的进食习惯。
3.患者出现噎食时的应急处理。
3.1．一旦发生，应分秒必争，就地抢救。
3.2．立即清除口咽部食物，保持呼吸道通畅。具体采取一抠、二置或Heimlich法。
3.2.1.一抠：是用中指、食指从患者的口腔咽喉部抠出或用食管钳取出堵塞的食物；
3.2.2.二置：是将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，移至口腔排出。
3.2.3.Heimlich法：站于患者背后，双手臂环绕患者腰部；一手握拳并将拳头拇指一侧放在患者胸廓下、脐上的腹部；另一手抓住拳头，快速向上挤压患者的上腹部；重复操作直至食物排出。如噎食患者已丧失意识，应立即将患者仰卧于地上；面对患者骑跨在患者的髋部；一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下、脐上的腹部；利用身体重量，快速压迫冲击患者的腹部；重复直至食物排出。
3.3．紧急处理的同时，通知医师，配合医师做好后续抢救工作。
3.4.立即把噎食患者相关情况上报医务科和护理部。
3.5.召开科内会、分析原因，查找漏洞，进行整改。
精神病患者自缢防范管理制度
1.预防
1.1.密切掌握患者自杀的规律：患者一般在清晨后半夜或无人时易采取自缢行为。故要加强观察，重点防范。
1.2.了解患者的精神症状，识别患者隐瞒病情的表现，掌握患者情绪变化的规律，仔细观察患者的言行，收集其他患者的反映，注意发现患者自缢先兆并及时向医生反馈患者信息。
1.3.增强安全防范措施，严格执行探视制度、请假外出制度。
1.4.仔细检查危险物品：如带子、绳索、皮带、铁丝等，同时还要注意防范患者用被套、衣裤、床单、袜子、围巾、鞋带等作为自缢工具。
1.5.加强监控：及时掌握病情变化，勤巡视、勤观察，注意其言行，严防患者假服药，置患者于易于观察的房间，做好床旁、书面、口头交接班。
1.6.加强生活护理：督促并协助患者料理好个人生活，当患者出现睡眠障碍时，应通知值班医生。
1.7.认真做好健康教育，与患者建立良好的护患关系，提高患者战胜疾病的信心。
2.急救处理
2.1.发现患者自缢时，立即就地实施急救并同时报告主管医生、科主任及护士长；夜班或节假日报告值班医生及二线值班医生，并即时告知院值班和值班护士长。并及时上报医务科和护理部。
2.2.密切观察病情，注意生命体征及意识状态的变化。
2.3.观察尿量了解肾功能，观察有无颅内压增高的症状。
2.4.做好基础护理，预防合并症。
2.5.待患者意识恢复后，做好心理护理，预防再次自伤自杀。
2.6.及时详细记录救护情况。
精神病患者吞服异物防范管理制度
1.加强危险物品管理，严格执行病房安全管理制度及规范要求。
2.急性期患者吞服异物管理：了解急性期患者的病情，对存在有吞服异物行为的患者，严密观察做好床头、书面、口头的交接班。
3.恢复期患者吞服异物的管理：了解恢复期患者的心理状态，患者吞服异物原因、目的，并做好心理疏导，必要时同意亲属和朋友探视，找出根源。
4.患者吞服异物的处理：
4.1.发现吞服异物立即给予劝慰，争取患者合作，同时报告医生，采取急救措施。
4.2.对金属异物首先进行“X”线检查，判断异物的位置。
4.3.给患者多纤维的食物，如韭菜、芹菜等。
4.4.必要时给予缓泻剂，以利异物排出，密切观察生命体征，是否有疼痛、痉挛等，警惕异物有可能损伤胃肠粘膜，发现异常及时报告医生，必要时手术取出。
防范跌倒、坠床管理制度
1.目的：规范跌倒、坠床危险因子的评估和防范，提高护理工作质量和患者满意度，减少医疗纠纷的发生，保障患者安全。
2.标准
2.1.评估对象：所有住院患者入院时均应进行跌倒、坠床风险筛查，有跌倒/坠床危险及70岁以上患者应使用《跌倒/坠床危险评估与处理表》进行危险筛查并根据评估结果落实防范措施。告知家属患者跌倒风险的危险水平，并签字确认。
2.2.评估环节：入院（转入）时、病情发生变化时、接受特殊用药/治疗后，中、重度风险患者至少每两周评估一次。
2.3.风险分级：参照《跌倒/坠床危险评估与处理表》
3.安全防范措施
跌倒/坠床专项管理小组指导病区跌倒、坠床护理防范工作。
3.1病区环境安全管理
3.1.1.保持病区地面清洁干燥，拖布不可过湿，拖地时间尽量避开患者活动高峰期。定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面，有水或油污时应立即进行清理，防止患者滑倒。并在病区显著位置摆放“小心地滑”的警示牌，以提醒患者小心行走。
3.1.2.物品放置规范，过道通畅无障碍。保持病区的地面平坦，不允许随处堆放杂物，以免将患者绊倒。每周两次对病区安全设施进行安全检查。
3.1.3.病区要保持光线充足，厕所、走廊，转角灯光不能太暗，并定时检查，发现问题及时维修。
3.1.4.病区过道、厕所等处设置扶手；卫生间、洗澡间及部分过道铺设防滑地垫。
3.2.患者安全护理管理
3.2.1.评估患者潜在跌倒，坠床的危险，依据风险分级及时采取预防措施。
3.2.1.1.轻度：健康指导、提醒，常巡视。
3.2.1.2.中度：健康指导、提醒；专人陪护，协助如厕、洗漱，行走有人跟随、搀扶。安全使用轮椅，正确使用其保护带、刹车等。
3.2.1.3.重度：悬挂或粘贴安全警示标识，健康指导、提醒，专人守护，帮助如厕、洗漱，专人搀扶下行走。卧床时使用床档或约束带安全保护患者，严防坠床。坐位时使用约束衣保护，严防跌倒。安全使用轮椅，正确使用保护带、刹车等。
3.2.3.护士加强巡视病区，重点防护高危患者，并做好基础护理和生活护理。
3.2.4.提高患者的自我防范意识，做好相应的健康指导。对行动不便的患者，告知家属行走时必须有专人扶助，不能独自行走，以防跌倒。必要时可使用轮椅或平车。
3.2.5.告知患者及家属住院期间穿防滑鞋，勿穿硬底鞋、慎穿拖鞋，切勿赤脚行走。
3.2.6.加护床栏，下列患者需常规使用床栏，以防坠床：
3.2.6.1.任何原因造成视觉障碍的患者。
3.2.6.2.任何意识改变的患者。
3.2.6.3.镇静或麻醉恢复阶段的患者。
3.2.6.4.躯体/肢体移动障碍的患者。
3.2.6.5.活动不便的老年患者。
3.2.7.做好有潜在跌倒、坠床患者的交接班。
3.3.防跌倒宣教
3.3.1.墙上展板张贴“跌倒十防”图。
3.3.2．饮水处张贴“水杯勿装太满”的提示图。
3.3.3.浴室处张贴“小心地滑”的提示图
3.3.4.对新入院患者的家属及陪护进行预防跌倒的宣教、指导。每季度至少对陪护人员进行一次跌倒、坠床防范措施的指导。
3.4.患者不慎跌倒/坠床时处理：
3.4.1.护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。
3.4.2.对患者的情况做出初步判断如测血压、心率、呼吸、判断患者的意识等。
3.4.3.协助医生检查，根据病情需要，遵医嘱作好正确的处理。
3.4.4.将患者安全移至抢救室或床上救治。
3.4.5.对发生的每起坠床，摔、跌意外事件，分析可能的原因和存在的安全隐患，找出整改的对策，不断改进安全护理服务。
发生皮肤难免压疮管理制度
1.目的：为规范压疮评估、报告处置管理工作，保障护理服务的安全性和有效性，增进患者安全。
2.标准：
2.1.评估对象：所有住院患者入院时均应进行压疮风险评估，有发生压疮风险的患者，应告知家属危险水平并签字确认。
2.2.风险分级：参照《压疮风险评估表》
3.管理：压疮专项管理小组对病区压疮风险评估、防治工作进行指导督查。
4.预防
4.1.对患者皮肤的评估：皮肤有无破损，破损的部位，程度，范围，并做好记录。
4.2.皮肤压疮危险因素的评估：如有卧床过久、长时间不改变体位、皮肤经常受物理刺激、局部血液循环不良、全身营养缺乏，采取相应的措施。
4.3.住院每位患者均应进行压疮危险因素评估，Braden评分≤18分者，与家属沟通签字，、填写压疮危险因素评估表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生；≤14分者床旁悬挂警示标识。评分15-18分，提示轻度危险，24小时内报告专业组长；13-14分，提示中度危险，24小时内报告护士长；lO-12分，提示高度危险，24小时内报告科护士长和护理部，请院内会诊，符合难免压疮申报条件者申报难免压疮，将资料报护理部；≤9分提示极度危险，24小时内报告科护士长和护理部，请院内会诊，对难免压疮或压疮发生的患者进行动态评估，间隔时间1周，极度危险每天至少一次。
5.处理
5.1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
5.2.局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
5.3.对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
压疮风险评估与报告制度
1、医院《压疮风险评估表》对所有患者，特别是新入院、转科、病情变化的患者进行风险筛查，及时识别压疮高危患者。
2、分析压疮危险因素及易发部位，制定并落实有效防范措施。
3、所有患者，无论是院内发生还是院外带入，无论是事实压疮还是压疮高风险，均须由责任护士及时填写《压疮报告表》或《压疮高风险上报表》，在24小时内上报科护士长，科护士长上报压疮专项管理小组。
4、压疮专项管理小组及大科接报告后，到科室核查患者情况，并对压疮防范护理计划提出意见、建议。
5、压疮患者治愈、好转或出院、死亡以及压疮高风险患者其压疮危险因素减少或解除后，及时记录并上报护理部及大科。
6、压疮患者及压疮高风险预报患者转科时，将《压疮报告表》或《压疮高风险上报表》与患者一同送往转入病区，做好患者皮肤的交接。
7、病区护士长按要求对压疮及压疮高风险预报患者护理质量进行监督、检查，每月上报压疮防控护理措施落实成效。
8、护理部及大科定期到病区对上报的压疮及压疮高风险预报患者的护理措施落实情况及效果进行检查、评价，并指导改进。
9、非难免性压疮为重度护理不良事件，一旦有患者发生，护理部应组织护理质量与安管理委员会成员进行原因追查，在责任人绩效考核以及病区综合考评中扣分，并予以经济处罚。
02
护理文件书写实施细则
为规范我院医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书
书写质量，根据原卫生部年《病历书写基本规范》(卫医*发[]11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》
（国卫办医发）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医*()号
文）及年11月《四川省护理文书书写规范（试行）》等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我院《护理文书书写实施细则》。
一、基本要求
1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、护理文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并标明修改时间，修改人签名。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
6、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
7、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
（一）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。不需每页填年。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（三）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向、顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升”，与前后体温不相连。
（5）物理或药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
2．脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”，如“”。
（3）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
3．呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）呼吸应当在相应的栏目内上下交错记录，每页第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单呼吸栏相应时间内笔画R。
4.记录频次:入院前三天，危重病员，体温37.1-38.9°C之间每日至少记录4次，高热患者（≥39°C）或体温不升患者每日测6次至体温正常3天。患者病情变化，随时测量。
5.测体温时，患者不在病房，回病房后应补测，并划在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出”；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
（四）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1．血压。
（1）记录频次：新入院、转入患者住院前3天每日有血压记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少有一次，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（/80）。
（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。
2．入量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，不足24小时的记录XX/Xh如“/12h”。
（2）单位：毫升（ml）。
3．出量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，不足24小时的记录XX/Xh如“/17h”。
（2）单位：毫升（ml）。
4．大便。
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；大便4次及以上、大便失禁用“※”表示，“☆”表示人工肛门。
（3）新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。
（4）单位：次/日。
5．体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。
（2）特殊情况：入院时如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”或“轮椅”。住院期间如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”或“轮椅”。
（3）单位：公斤（kg）。
6．身高。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
（2）单位：厘米（cm）。
7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如血糖监测结果，药物过敏试验、腹围等。
三、医嘱及医嘱执行单
（一）医嘱书写要求
1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。包括长期医嘱、临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
2、医嘱单包括长期医嘱、临时医嘱单、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
(1)长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起止日期和时间、长期医嘱单内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
(2)临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名
(3)长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
(4)临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用黑笔划“-”表示。
（二）医嘱处理要求
1．计算机医嘱处理要求
(1)处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
(2)对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。
(3)停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内双人签名。
2．医嘱执行单
医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日期和时间，转抄护士及核对护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后由病房自行保管3年。
(1)医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱执行单（如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等）。执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。
(2)护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。
四、护理记录单
护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
1.护理记录在书写时应填写科别、姓名、床号、住院号。日期每天只填1次，由首班填写。
2.护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。
3.对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌倒/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。填写患者入院评估单，制定护理计划单；入院2小时内进行自理能力等级（Barthel指数）评分并记录；当班进行跌倒/坠床、压疮、噎食、窒息、自伤等护理风险筛查和风险评估并记录；疼痛患者入院应进行疼痛评估并记录；高风险患者要有预防措施。
4.根据患者病情、用药变化等对患者进行跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估等动态评估并记录；疼痛患者应有相应处理措施及药物治疗后的追踪记录；转诊/转科前对患者应进行病情评估及风险评估并记录。
5.护理等级变化时应及时进行自理能力等级（Barthel指数）评分并记录。
6.患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药等应及时记录，病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。
7.病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果；疾病及健康指导应符合患者个体需求。
8.记录内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
9.抢救患者随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10.病危病重患者应填写《危重患者护理计划单》，根据护理计划有效落实护理措施，并进行效果评价及记录。护理记录单白天至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次。19:00小结12小时出入量，7:00总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
11、危重患者及须严密观察病情的患者，病情变化随时记录。
12、转科、转诊或出院患者应根据患者情况书写护理小结。
五、评价标准
护理文书考核评价标准为《医院护理文件书写质量考核标准》，得分百分率≥90%为甲级护理病历；90%且≥75%为乙级护理病历；75%为丙级护理病历。
03
基础护理知识
1、防止坠床的最佳措施是什么？
加床档。
2、使用约束用具的目的是什么？
目的是：防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因意识不清而发生意外，确保患者安全。
3、使用约束用具时的注意事项有哪些？
（1）保护患者自尊，严格掌握约束用具使用指征，使用前要取得患者及家属的理解，使用时做好心理护理；
（2）约束性制动患者只能短期使用，要使患者肢体处于功能位置，并加强生活护理，保证患者安全舒适；
（3）约束带下应防衬垫，松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，以促进血液循环。
4、青霉素过敏休克的主要表现有哪些？
青霉素过敏性休克可发生于用药后数秒钟或数分钟内，半小时后，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。主要表现有以下几方面：（1）呼吸道阻塞现象：由喉头水肿和肺水肿引起，表现为胸闷、气促伴濒死感。（2）循环衰竭症状：由于周围血管扩张，导致循环血量不足，表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。（3）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，表现为头晕眼花、面部及四肢麻木，意识丧失、抽搐、大小便失禁等。
5、发生青霉素过敏性休克时如何处理？
(1)立即停药，使患者就地平卧。
(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，病童酌减。如症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。
(3)氧气吸入，当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合实施气管切开。
(4)抗过敏，根据医嘱注射地塞米松5~10mg，或氢化可的松mg加5%或10%葡萄糖溶液ml静脉滴注。并根据病情给予升压药物，如多巴胺等。
(5)纠正酸中*和遵医嘱给予抗组胺类药物。
(6)如发生心博骤停，立即行心肺复苏。
(7)密切观察患者生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。
6、休克患者采取哪种体位？为什么？
应采取凹卧位，即患者头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。抬高头胸部有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢可促进静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。
7、半卧位适用于哪些患者？有何临床意义？
(1)心肺疾病所引起的呼吸困难的患者采用半卧位，是因为重力作用：①使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时减轻腹内脏器对心肺的压力，使肺活量增加；②使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，减少静脉回流，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。
(2)胸、腹、盆腔手术后或有炎症患者采用半卧位，原因有：①促进引流；②使腹腔渗出物流人盆腔，盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较差，因而可减少炎症的扩散和*素的吸收，促使感染局限化和减少中*反应，还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿；③松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。
(3)某些部位及颈部手术后的患者采取半坐卧位，可减少局部出血。
(4)恢复期体质虚弱的患者采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位的改变,有利于向站立过渡。
8、哪些情况下宜采取头低足高位？
（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流（需采取右侧卧位）。（3）妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。（4）跟骨、胫骨结节牵引时，利用人体重力反牵引力。
9、急性肺水肿应采取什么体位？为什么？
采取端坐位。使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时减轻腹内脏器对心肺的压力，使肺活量增加。
10、输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位？为什么？
应立即让患者取左侧卧位并头低足高。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
04
精神科护理学
第一节精神障碍的药物治疗与护理
精神障碍的药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高病人生活质量为最高目的。精神药物(psychotropicdrugs)是指主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物。由于对大脑及其障碍的了解有限，精神障碍的药物治疗仍然以对症性、经验性为主要特点。20世纪50年代初，第一个治疗精神障碍的合成药物氯丙嗪的出现，开创了现代精神药物治疗的新纪元。半个多世纪以来，合成的或者从天然物质中提取的化学物质通过对中枢神经系统的作用而影响人类精神活动，从而缓解各种精神症状，极大地改善了精神障碍的预后，使大多数精神障碍的治疗变为可能。精神药物治疗在临床精神病学中的成功，进一步促进了人类对大脑神经科学的研究，并把精神障碍所依附的器官锁定在大脑。精神药理学、精神病学与神经科学互相促进，互为补充，大大促进了人类对高级神经活动及大脑的认识。精神药理学也成为临床医学领域里发展最迅速的学科之一。精神药物的种类繁多，目前以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则，可以分为：
(1)抗精神病药：也称为神经阻滞剂，是一类作用于中枢神经系统，调节神经递质传递功能，从而治疗精神分裂症和其他有精神病性症状的精神障碍(2)抗抑郁药：是一类通过提高中枢神经递质传递功能而治疗各种抑郁状态的药物，但对正常人的情绪没有提升作用(3)心境稳定剂：也称抗躁狂药，是一类具有治疗躁狂发作和预防躁狂、抑郁发作作用的药物
(4)抗焦虑药；是一类可以改善各种焦虑症状，同时具有镇静催眠作用的药物(5)认知改善药：包括精神激活药和改善记忆药。精神激活药具有中枢兴奋作用，可提高注意力，主要用于注意缺陷、多动障碍以及发作性睡病的治疗。改善记忆药可以改善记忆力，延缓疾病进展，主要用于治疗各种痴呆和脑器质性精神障碍。
一、抗精神病药抗精神病药(antipsychotics)主要用于治疗精神分裂症、躁狂发作和其他具有精神病性症状的精神障碍。这类药物通常能有效地控制精神病病人的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状，还可以改善活力低下和社会退缩等精神分裂症的阴性症状
(一)分类
1.第一代抗精神病药又称神经阻滞剂、传统抗精神病药、典型抗精神病药等。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体。通过对中脑边缘系统过高的多巴胺传递产生抑制作用而治疗精神病性症状，特别是幻觉、妄想等，但同时抑制黑质一纹状体通路多巴胺传递而导致锥体外系副作用，抑制下丘脑漏斗结节部位多巴胺传递导致催乳素水平增高，从而产生乳汁分泌还可能通过抑制额叶皮质多巴胺功能而产生或加重精神分裂症病人的阴性症状。第一代抗精神病药可分为低效价和高效价两类。低效价类以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏*性较大、锥体外系副作用较小、治疗剂量较大；高效价类以奋乃静和氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏*性小、锥体外系副作用较大、治疗剂量较小。2.第二代精神病药又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药、新型抗精神病药物等。第二代抗精神病药物在治疗剂量时，较少产生锥体外系症状，但少数药物催乳素水平升高仍明显。按药理作用分为四类：①5一羟色胺和多巴胺受体拮抗剂，如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等；②多受体作用药，如氯氮平；③选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利；④多巴胺受体部分激动剂，如阿立哌唑。(二)临床应用的一般原则
抗精神病药的治疗作用主要包括：①抗精神病作用，即抗幻觉、妄想(治疗阳性症状)；②激活或振奋作用(治疗阴性症状)；③非特异性镇静(控制激越、兴奋、躁动或攻击行为)；④巩固疗效、预防疾病复发
1.适应证主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作、还可用于其他伴有精神病性症状的各类精神障碍。
2.禁忌证严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全、严重感染、血液病造血功能不良、昏迷、抗精神病药物过敏等。老年人、孕妇、儿童慎用。3.药物选择及使用抗精神病药的选择要考虑靶症状、各类药物药理学特点、常见不良反应、病人的个体差异、既往用药情况等因素。对于药物治疗依从性好的病人，以口服给药方式为主。药物剂量遵循个体化原则，初始用药从一般小剂量开始，经过1~2周逐渐加至有效治疗剂量。老年、儿童病人从小剂量开始，一般为成人剂量的1/3。对于治疗依从性差的病人，可以选择速溶片、口服液或注射针剂。长期服药维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发，对于首发病例、缓慢起病的精神分裂病人，维持治疗的时间至少需要2~5年，而多次发病或缓解不全的精神分裂症病人则建议终生服药。（三）临床常用的抗精神病药
1.氯丙嗪(又名冬眠灵)氯丙嗪是临床应用最早的抗精神病药。起效快，分布于全身各组织。具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强。主要用于治疗急、慢性精神分裂症，心境障碍的躁狂发作，尤其对精神运动性兴奋、急性幻觉、妄想、思维障碍、躁狂性兴奋、行为离奇等效显著。此外还有镇吐、降温等作用。氯丙嗪可引起全身多个系统的不良反应，以锥体外系反应.
2.氟哌啶醇口服吸收迅速，药理作用与氯丙嗪相同。主要特点为抗精神病作用强，疗效好，显效快。主要用于治疗精神分裂症。对于改善阳性症状疗效显著，常用于治疗不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、思维联想障碍、敌对情结、攻击行为。锥体外系反应最常见，长期使用可引起迟发性运动障碍3.奋乃静作用与氯丙嗪相似，镇静作用较氯丙嗪为弱，而对心血管系统、肝脏及造血系统的不良反应较氯丙嗪轻。适用于老年或伴有躯体疾病的病人。本药的主要副作用为锥体外系症状，对内脏的*副作用较少。4.舒必利该药有兴奋、激活作用，对木僵、缄默等精神运动抑制症状有明显疗效。适用于阴性症状为主的慢性精神分裂症及精神分裂症紧张型。小剂量有助于改善病人的焦虑、抑郁情绪。主要副作用为引起高催乳素血症等内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退、锥体外系反应少见。5.氯氮平氯氮平为非典型抗精神病药，口服吸收快，药理作用广泛，具有多受体阻断作用。具有明显的抗精神病作用，而很少引起锥体外系反应。对精神分裂症的阳性症状、阴性症状均有较好的疗效。适用于急、慢性精神分裂症，主要用于治疗难治性精神分裂症。最严重的不良反应是易引起白细胞减少。6.奥氮平化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响。对精神分裂症疗效较好。主要副作用为体重增加、嗜睡、便秘等，锥体外系反应少见。临床使用中应进行体重、血糖和血脂监测。7.利培酮利培酮为非典型抗精神病药，口服后迅速吸收、完全，适用于急、慢性精神分裂症，可改善阳性症状、阴性症状、情感症状和认知功能，对激越、攻击行为、睡眼障碍，效果较好。出院维持急性期有效治疗剂量的精神分裂症病人的复发率显著低于减量维持治疗的病人。易引起高催乳素血症，体重增加，锥体外系副反应。8.喹硫平喹硫平的化学结构类似于氯氮平，适用于各种类型精神分裂症，对阳性、阴性症状均有效，改善认知功能。尤其适用于对其他药物引起的锥体外系反应敏感、不能耐受抗胆碱能反应和高催乳素血症的病人。对帕金森病伴有精神症状、阿尔茨海默病行为障碍治疗有帮助境稳定剂联合治疗双相情感障碍。本药耐受性良好，应逐渐增加剂量，以避免体位性低血压和晕厥。9.齐拉西酮对精神分裂症疗效肯定，可能对精神分裂症阴性症状和情感症状的疗效略有优势。几乎不引起体重增加，锥体外系反应少见。临床应用中应注意监测心电图QT间期、需与食物同服以提高生物利用度。10.阿立哌唑具有D2和5-HT1双重部分激动作用。治疗精神分裂症的疗效与氟哌啶醇相当，其激活作用有利于改善阴性症状和精神运动性迟滞，但用药初期易导致激越、焦虑副作用。几乎不影响体重，极少发生锥体外系症状。11.氨磺必利舒必利的衍生物，副作用与其类似。对精神分裂症的疗效较好，低剂量改善阴性症状，高剂量对幻觉妄想等效果明显。（四）抗精神病药的常见不良反应及处理措施大多数抗精神病药会产生程度不同的不良反应，特别是长期使用或剂量较大时，更易出现药物不良反应(表11-1)。药物引起的不良反应除了药物因素外，还与病人的年龄、性别、遗传因素、体质等因素有关。
表11-1典型抗精神病药与非典型抗精神病药的镇静作用、使用剂量与不良反应
1.锥体外系反应(EPS)锥体外系反应是典型抗精神病药物最常见的不良反应之一，发生率约为50%~70%。锥体外系反应的发生与抗精神病药物种类、剂量、疗程、年龄、个体等因素有关。经典抗精神病药发生锥体外系反应的概率较高，而非典型抗精神病药氯氮平、奥氮平和低剂量利培酮的锥体外系反应发生率相对较低。锥体外系反应的主要临床表现有四种：①药源性帕金森综合征；②急性肌张力障碍；③静坐不能；④迟发性运动障碍
（1)药源性帕金森综合(Parkinsonismsyndrome)：一般于治疗数周至数月发生，多数在开始治疗2周后出现，发生率约为30%。
临床表现：主要表现为静止性震颤，以上肢远端多见，如手部的节律性震颤呈“搓丸样”动作；其次还表现为肌张力增高，出现肌肉僵直，呈现“面具样脸”，走路呈“慌张步态”，严重者可出现吞咽困难、构音困难、全身性肌强直类似木僵；有的表现为运动不能，自发活动少，姿势少变，行走时上肢的摆动减少；自主神经功能紊乱，流涎、多汗及皮脂溢出。
处理措施：若病人病情稳定，可遵医嘱减少抗精神病药的剂量。若病情不允许，剂量不可减少者，应遵医嘱更换锥体外系反应较轻的药物，也可加用抗胆碱能药物，如盐酸苯海索、东莨菪碱；或加用抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪。
(2)急性肌张力障碍(acutedystonia)：急性肌张力障碍是使用抗精神病药治疗过程中最常见的锥体外系反应早期症状，表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势，症状持续时间从数秒至数小时，多反复出现。常在首次用药后或治疗1周内发生，以儿童和青少年较为多见。
临床表现：面部肌肉痉挛，可表现为挤眉弄眼，似做*脸，眼球向上凝视，说话困难和吞咽困难；颈部肌肉受累，可出现痉挛性斜颈。表现为多种姿势，头向一侧扭转，颈部前倾或后仰；四肢与躯干扭转性痉挛，表现为全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯，骨盆倾斜，角弓反张，呈现奇异姿势及步态，导致行走困难。
当急性肌张力障碍出现时，常伴有焦虑、烦躁、恐惧等情绪，亦可伴有瞳孔散大、出汗等自主神经症状。
处理措施：立即安抚病人，通知医生并遵医嘱给予抗胆碱能
药物、抗组胺类药物或苯二氮?类药物。如肌注东莨若碱0.3mg，一般20分钟内见效，必要时30分钟后可重复注射；或口服苯海索2mg，3次/日；或口服氯硝西泮0.5~4mg，或肌注地西泮5~10mg。
(3)静坐不能(akathisia)：多发生在服药后1~2周，发生率约为50%，其中以氟哌啶醇发生率最高，用药1周内的发生率达75%
临床表现：轻者主要是主观感受心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐，感到不安。症状明显时出现坐起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安，恐惧。少数严重者出现激越、冲动性自杀企图。需注意与精神症状加剧鉴别。
处理措施：轻者可安抚病人，转移病人注意力，重者则立即通知医生并遵医嘱减少抗精神病药物的剂量，或遵医嘱使用抗胆碱能药(如苯海索每次2~4mg，3次/日)或苯二氮?类药物(如阿普唑仑每次0.8~1.6mg，3次/日)
(4)迟发性运动障碍(tardivedyskinesia，TD)：临床表现为长期应用抗精神病药物后，出现异常不自主运动的综合征。主要表现为有节律或不规则、不自主的异常运动，以口、唇、舌、面部不自主运动最为突出，称为“口-舌一颊三联症”。有时伴有肢体或躯干的舞蹈样运动，表现为吸吮、舐舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样动作。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动
处理措施：关键在于预防，使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。异丙嗪和银杏叶提取物可能具有一定改善作用。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD2.体位性低血压多发生于抗精神病药治疗的初期，肌内注射半小时或口服1小时后，即可出现降压反应，尤以注射给药发生率最高。使用氯丙嗪、氯氮平、奥氮平者容易出现。增加抗精神病药物剂量过快、体质较弱、老年病人及基础血压偏低者较易发生临床表现：突然改变体位时，如起床过快、蹲位直立时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。个别病例诱发心肌梗死、脑血管意外。严重时可呈现出休克症状处理措施：①轻者应立即将病人放平，取平卧或头低脚高位，松解领扣和裤带，少时即可恢复，密切观察生命体征，随时监测血压的变化，做好记录。②对年老体弱的病人，护士要密切观察服药过程中血压的情况，发现异常应及时联系医生，严重或反复出现低血压者，应通知医生并遵医嘱减药或换药。③严重反应者，应立即通知医生采取急救措施，遵医嘱使用升压药，去甲肾上腺素1~2mg，加入5%葡萄糖溶液00m，静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可使B受体兴奋，血管扩张，使血液流向外周及脾脏，从而加重低血压反应。④病人意识恢复后，护士要及时做好心理疏导和安抚工作，尽最大努力消除病人的负性体验，同时还要嘱咐病人变换体位时(起床、如厕)，动作要缓慢，如感觉头晕时，应尽快平卧休息，以防意外发生3.体重增加抗精神病药导致的体重增加比较常见，长期治疗时更为明显。大部分抗精神病药可能是由于药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调而引起体重增加。非典型药氯氮平、奧氮平、利培酮所致的体重增加是由于药物直接作用于进食有关的中枢神经受体而产生处理措施：①充分理解尊重病人的心理需求，耐心向病人讲解疾病、药物和体重变化三者之间的关系，帮助病人树立持续用药的信心；②指导病人合理摄入饮食，限制糖类、脂肪类食物提倡多食高纤维、低能量的食物和叶类蔬菜，以减少热量摄入；③鼓励病人增加活动量，多消耗体内热量，例如：每天快走45分钟，每周至少5天；④指导病人消除不健康的生活习惯，矫正不良行为，对饮食、运动制订合理计划，并进行自我监督；⑤如上述措施无效，可遵医嘱减药或换药
4.过度镇静典型抗精神病药(如氯丙嗪、奋乃静)以及非典型抗精神病药物(如氯氮平、奥氮平、喹硫平)均可引起过度镇静。多为首次使用镇静作用较强的药物，或剂量过大、服药次数过多而引起，老年病人更易出现。临床表现：思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动性降低，对周围环境缺乏
