编译：贾代茹审校：缪长虹肝脏肿瘤患者通常存在术前贫血和伴有术中大失血，围术期输血的概率高。同种异体血输注是否会影响肝脏肿瘤切除术后患者生存率和复发率，一直存有争议。针对这一问题，年9月TaiYH等学者在《Anaesthesia》杂志上发表了一篇题为《Theassociationofallogeneicbloodtransfusionandtherecurrenceofhepaticcanceraftersurgicalresection》的临床多中心随机对照研究，观察分析了围术期同种异体血输注对肝脏肿瘤切除术后患者生存率和肿瘤复发率的影响。现介绍如下：背景全世界每年约80万肝脏肿瘤患者死亡，是肿瘤相关死亡的第四大常见原因。手术切除依然是原发性肝脏肿瘤和无门静脉高压肝硬化患者的明确治疗方法。然而，54％的手术患者在术后两年会再次复发。美国外科医师学会外科手术质量改善计划的数据表明：围术期输血是腹部肿瘤患者术后肿瘤复发的独立危险因素；然而很难将其与患者合并的其他疾病、手术应激以及肿瘤性质对肿瘤复发的影响区分开。该前瞻性随机对照研究，旨在明确围术期同种异体血输注对行肝脏肿瘤切除术患者术后复发率和生存率的影响，从而向医疗保健机构提供有关输血风险的详细信息，指导围术期临床决策。方法该研究回顾了年1月至年12月连续例行肝脏肿瘤切除术患者的医疗记录。排除标准：多次手术史、肝移植、淋巴结受累或转移、良性病变行肝脏切除术（见图1）。图1.患者筛选流程图记录数据包括：患者特征、肝硬化程度、病*血清学、术前血清天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶及甲胎蛋白数值、肿瘤的大小和数量、细胞分化类型、微血管侵袭和囊外侵袭程度。还记录了术前是否行射频消融、经动脉化疗栓塞及经皮乙醇注射、手术的切除范围（是否大于2个Couinaud肝段）、手术切缘、术中失血、腹腔镜或机器人辅助技术的使用、麻醉时长、输血和相关的实验室数据，包括血红蛋白、血小板浓度以及国际标准化比值（INR）。手术由经验丰富的外科医师施行，术中常规用第一肝门阻断法控制术中失血，钳夹法横切肝实质，氩气束凝固术进行止血。术后每4个月测定一次血清甲胎蛋白，做一次影像学检查（包括超声检查，计算机断层扫描或磁共振成像），持续2至3年，后面每6个月进行一次。如怀疑肿瘤复发或远处转移，则进行正电子发射断层扫描或骨扫描。如果仍不能确诊，可以通过活检确认肿瘤是否复发。患者通常接受随访至少5年，以检查有无肿瘤复发。数据收集截止到年9月。主要指标是无病生存期（自实施手术日期起至首次肿瘤复发）。次要指标是总体生存期（自实施手术日期起至死亡）。结果1.本研究共纳入了例接受肝细胞切除术的患者，平均随访时间为45（21–78）个月，其中（43％）名患者接受了围手术期输血（见图1）。通过逆概率权重法降低输血患者和未输血患者之间的特征差异（表1和图S1）。表1.患者基本临床特征图S1.原始样本和加权样本中观察到的协变量的标准差2.围手术期未输血和输血患者未调整的5年无病生存率平均值（95％CI）分别为43％（39-46％）和29％（25-33％），p0.。输血后肿瘤复发调整后的风险比（95％CI）为1.3（1.1-1.4），p0.，与多变量分析一致，风险比（95％CI）1.3（1.1-1.6），p=0.。输血与肿瘤复发之间的关系是非线性的（见图2和表S3）。围手术期未输血和输血患者未调整的5年平均总生存率（95％CI）分别为83％（80-86％）和67％（63-72％），p0.。输血后未调整和经调整的死亡风险（95％CI）分别为2.3（1.8-2.8）和1.9（1.6-2.3），p0.，与多变量分析一致，风险比（95％CI）1.4（1.0–2.0），p=0.。患者特征与肿瘤复发和死亡率的单变量和多变量的关联见表2和表3。与围术期输血独立相关的变量见表4。图2.输血与肿瘤复发之间的关系表S3.输血与肿瘤复发和全因死亡率的剂量反应效应
表2.肿瘤复发和全因死亡率的单因素分析
表3.肿瘤复发和全因死亡率的多变量分析表4.围术期输血的独立预测因素结论以上数据显示：围术期输血与肝脏肿瘤切除术后的生存率和肿瘤复发率相关。围术期异体血输注的量越大，术后肿瘤复发的可能性越大，生存期越短。输血量与肿瘤复发率不呈线性相关，与全因死亡率呈线性相关。
“论肿道麻”点评
围术期异体血输注对肝脏肿瘤切除术后患者长期预后的影响尚有争议。临床研究样本量小、数据收集不完整以及无法控制的混杂变量可能是至今尚未定论的原因。此项研究设计控制了已知与围术期异体血输注相互作用的变量的影响，且样本量相对较大，选取年之后所做的手术，减少了已知和未知的时变协变量的影响。研究结论与Meta分析结果相一致：围术期同种异体血输注与肝脏肿瘤切除术后患者肿瘤复发率和死亡率相关。此外，该研究的分析仅涉及有证据支持的对肿瘤复发和扩散有影响的一系列变量，存在局限性。可能还有未检测的对结论存在影响的其他变量。同时未评估其他血液制品（如新鲜的冰冻血浆和浓缩血小板）的影响，可能会改变机体免疫反应且影响术后的肿瘤学结果。本研究结果显示：围术期同种异体血输注作为一个显著且独立的变量，与肝脏肿瘤患者接受肝切除术后肿瘤复发率和全因死亡率增加相关，其因果关系仍需设计严谨的前瞻性临床研究来进一步验证。早在“论肿道麻”板块第2篇就介绍了围术期输血对炎症反应、免疫抑制和肿瘤复发的影响。围术期用血量超过临床科室全部用血量的66%，长时间复杂肿瘤手术常需围术期血液输注。围术期输血与术后肿瘤复发相关，在大量输血时更明显。围术期同种异体血输注与肿瘤患者不良预后之间的关系已陆续在结直肠、胰腺、肝脏、食管和胃等脏器肿瘤中得到证实。第篇中提到：围术期异体血输注与肿瘤患者术后肿瘤复发和预后可能存在剂量依赖关系。可能是由输血引起的机体炎症反应和免疫系统调节介导。围术期输血可导致细胞*性淋巴细胞活性降低、抑制白细胞介素2合成、抑制T细胞活性、上调前列腺素的表达，从而抑制机体免疫功能。输注同种异体红细胞后，细胞*性淋巴细胞活性、自然杀伤细胞活性和淋巴细胞计数均降低，与肿瘤细胞的增殖、凋亡和转移扩散有关。同时，还有些研究结论与该项研究相反。Squires等人有关胃癌和Poorman等人关于肾上腺皮质肿瘤的临床研究发现：肿瘤患者术后OS及肿瘤复发率和围术期输血无相关性。因此，有关围术期异体血输注与肿瘤患者术后肿瘤转移复发和生存率的关系，还需要大样本前瞻性临床多中心研究进一步验证。此外，越来越多的研究认为，肿瘤患者自体血回输并不是绝对禁忌。自体血回输和白细胞滤器在肿瘤患者围术期使用的优势已在前列腺癌和宫颈癌患者临床试验中得到验证。年的Meta分析显示：相对于异体血回输，前列腺癌根治术中围术期自体血回输反而更安全，患者长期预后更好。但自体血回输是否能广泛应用于不同组织来源的肿瘤患者，还有待深入研究。围术期输血在肝脏肿瘤切除时常必不可少，但围术期管理时我们仍需严格把握输血指征，评价输血的风险效益比，采用多种血液保护措施，尽可能减少输血量。
（编译：贾代茹审校：缪长虹）
原始文献：TaiYH,WuHL,MandellMS,etal.Theassociationofallogeneicbloodtransfusionandtherecurrenceofhepaticcanceraftersurgicalresection[J].Anaesthesia.PMID
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“论肿道麻”系列回顾：
点击标题，温故知新
.利多卡因和酪氨酸激酶（Src）抑制剂对乳腺肿瘤术后转移的影响
.NK细胞代谢与肿瘤微环境
.饮食限制期间骨髓对免疫记忆的保护和优化作用
.结肠上皮细胞中胱硫醚-β-合酶的上调促进代谢重编码及肿瘤发生
.免疫代谢的生物钟
.抑制自噬可提高CD8+T细胞抗肿瘤免疫反应
.术前短期限制性饮食可减少肝脏手术术中失血
.术前炎症阻断可消除肿瘤微转移
.通过代谢途径提升抗肿瘤免疫功能和肿瘤免疫治疗效果
.肿瘤免疫应答的代谢干预
.肿瘤治疗的炎症调节
.靶向肿瘤相关巨噬细胞的抗癌治疗
.嵌合抗原受体T细胞治疗及其相关*性
.肿瘤微环境代谢调控抗肿瘤免疫
.裸露的外泌体RNA与激活的基质细胞对肿瘤模式识别受体的影响
.减轻手术应激和创伤对肿瘤转移的协同作用——一项围术期免疫刺激、炎症减轻综合策略
.竞争性营养物质摄入在调控免疫反应中的作用
.肿瘤术后原位喷涂生物应答免疫凝胶治疗
.树突状细胞功能的代谢调控：详细解读
.血浆维生素D水平与结直肠癌术后生存率相关
.肺部微环境：肿瘤生长转移的重要调控者
.肿瘤代谢对T细胞介导的免疫应答的影响及肿瘤相关免疫代谢生物标志物
.围术期营养状况对于胃癌患者手术预后的指导意义
.肿瘤免疫疗法在手术诱导自然杀伤细胞功能障碍中的应用潜力
.手术与免疫治疗相结合：将免疫抑制作用转化为治疗机会
.放疗和肿瘤免疫治疗间的互惠作用
.围术期输血与非小细胞肺癌患者的肿瘤复发和生存时间存在剂量依赖关系
.降压药物与前列腺癌根治术后生存率的关系——一项全国性的队列研究
.与饮食构成和卡路里无关的日间禁食能够改善雄性小鼠的健康和生存
.脂质过氧化与肿瘤免疫
.预测结直肠癌手术患者预后的新指标：淋巴细胞-C反应蛋白比值
.AMPK：代谢及线粒体稳态的“守护者”
.限制饮食、抗应激性和肿瘤治疗之间的相关性
.上皮-间质转化及其对肿瘤影响的新见解
.细胞代谢改变驱动固有免疫记忆的产生
.持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征的天然免疫及其治疗
.利多卡因抑制细胞骨架重构和人乳腺癌细胞迁移
.糖皮质激素促进乳腺癌转移
.中性粒细胞捕获网（NETs)在恶性肿瘤进展中的作用
.术前一晚禁食是太长了还是太短了？——基础科研如何指导围术期饮食策略来提高术后患者的转归
.肿瘤免疫治疗:人类干细胞源性NK细胞的兴
.CARNK细胞用于肿瘤免疫治疗
.胰岛素样生长因子1介导乳腺癌，肺癌和胃癌上皮-间质转化的分子特征
.IL-6细胞因子家族在炎症性疾病和肿瘤中的研究进展
.肿瘤代谢改变在免疫治疗抵抗中的作用
.围术期硬膜外阻滞对接受初次减瘤手术的晚期卵巢癌患者生存率的影响
.丙泊酚对乳腺癌细胞、患者免疫系统及预后的影响
.肿瘤基因组学中液体活检的现状与展望
代谢酶和代谢物调节基因表达
.利多卡因在手术中抗肿瘤转移与保护免疫细胞功能的作用
.肥胖与胃肠道肿瘤:脂肪与肿瘤微环境的相互关系
99.阻断免疫检查点的肿瘤免疫治疗
98.炎性肿瘤微环境、肿瘤异质性和肿瘤转移的驱动机制
97.接受全凭静脉麻醉的结肠癌患者预后更好
96.急性等容性血液稀释在晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术中的应用
95.线粒体钙离子的功能和调节机制
94.靶向新生抗原的肿瘤免疫疗法
93.肿瘤微环境中的Notch通路
92.葡萄糖通过调节AMPK介导的TET2磷酸化揭示了糖尿病与肿瘤的内在联系
91.Hippo通路在细胞和机体代谢中的关键作用
90.肿瘤细胞的“清道夫-分解”策略
89.肿瘤相关巨噬细胞和肿瘤上皮-间质转化：纳米技术的应用和发展
88.κ-阿片受体的下调可预示肝细胞癌患者的预后不良
87.嵌合抗原受体修饰Ｔ细胞在实体肿瘤中的应用
86.白介素6：脂肪细胞—乳腺癌细胞相互作用中的“多面手”
85.Warburg效应如何维持肿瘤细胞的侵袭性和耐药性？
84.利多卡因对七氟醚或氯胺酮麻醉小鼠乳腺肿瘤切除术后转移的影响
83.NF-κB、炎症、免疫和肿瘤
82.异氟烷对小鼠黑色素瘤生长的影响呈性别特异性和免疫依赖性
81.吸入麻醉药与静脉麻醉药对非小细胞肺癌手术患者长期预后的影响——一项回顾性倾向匹配分析
80.麻醉方法对原发性乳腺癌手术治疗的影响——手术前后中性粒细胞/淋巴细胞比值以及血小板/淋巴细胞比值的变化
79.自噬在肿瘤转移中的作用机制
78.围术期体重指数与体重减轻对胃癌患者长期生存率的影响
77.根据患者体重指数术中应用酮咯酸对减少乳腺癌复发的潜在益处
76.乳腺癌中的脂肪细胞生物学：从沉默的旁观者到积极的参与者
75.围术期使用阿片类药物对肿瘤相关循环参数的影响
74.食管癌患者术中阿片类药物使用与无瘤生存期和总生存期的关系
73.免疫检查点的前世今生
72.肿瘤干细胞的代谢特征：脂质代谢的新兴作用
71.肿瘤微环境中肿瘤细胞与肿瘤相关巨噬细胞的代谢变化及相互影响
70.mTOR信号通路在肿瘤免疫中的作用
69.肿瘤抑制因子PTEN的功能和调控
68.线粒体乙酰化：蛋白组学，sirtuins去乙酰化酶，以及对代谢和疾病的影响
67.肿瘤糖基化可为免疫治疗提供新的免疫检查点
66.缺氧和酸中*：免疫抑制因素及治疗靶点
65.手术应激与结直肠肿瘤转移：一个复杂多变的过程
64.丙泊酚和七氟醚对乳腺癌手术患者肿瘤细胞、自然杀伤细胞和细胞*性T淋巴细胞功能的影响
63.致癌通路对于抗肿瘤免疫应答逃逸的影响
62.脓*症促进围手术期肿瘤转移的小鼠模型研究
61.小鼠模型中右旋美托咪定促进乳腺癌、肺癌和结肠癌的转移
60.靶向调控自噬进行肿瘤治疗
59.围术期使用COX-2和β-肾上腺素能阻断剂可改善乳腺癌患者的肿瘤转移指标
58.饮食,微生物群及肿瘤间的相互关系
57.手术和麻醉药物的选择对免疫抑制和肿瘤复发影响
56.非甾体类抗炎药对肿瘤手术患者有益还是有害？
55.肿瘤患者术后NK细胞功能失调
54.肿瘤微环境中的代谢交互作用
53.肿瘤细胞中蛋白合成、能量代谢和自噬的交互作用
52.免疫调节剂：胞外核苷和核苷酸
51.生理和病理状态下的血管内皮细胞代谢
50.外泌体在肿瘤转移中的作用
49.围术期事件对肿瘤术后复发风险的影响
48.靶向具有免疫抑制作用的腺苷治疗肿瘤
47.阿片类药物对肿瘤患者免疫功能的影响：从基础到临床
46.麻醉和镇痛方式的选择对行乳腺癌切除术患者免疫功能的影响：一项前瞻性随机临床研究
45.线粒体代谢:肿瘤进展的阴与阳
44.确诊结直肠癌后服用NSAIDs还来得及吗？
43.诱导前血压与术前评估血压之间的关系
42.氯胺酮：在细胞和亚细胞机制的最新研究进展及对临床实践的启示
41.脑源性神经营养因子术中变化与老年患者术后谵妄的关系
40.通过调节胆固醇代谢增强T细胞抗肿瘤免疫功能--胆固醇也有好的一面
39.抗肿瘤免疫的代谢重组
38.结肠癌术后早期内皮功能是否受到影响
37.细胞外囊泡在肿瘤恶性进程中的作用
36.代谢和免疫反应与肿瘤的关联
35.脊柱手术术中脑氧和术后认知功能障碍
34.肿瘤治疗的潜在靶点：线粒体活性氧
33.论肿道麻之国庆中秋寄语
32.围术期体温调节与热平衡
31.围手术期的表观遗传学
30.炎症或肿瘤条件下肿瘤细胞和免疫细胞代谢的异同
29.代谢与肿瘤微环境
28.QX-通过选择性抑制传入神经上TRPV亚家族1的表达降低骨癌痛
27.α9α10烟碱型乙酰胆碱受体--非阿片类止痛药的新靶点？
26.乳腺癌术中椎旁阻滞对术后生存率的影响
25.标准化管理与精准医疗在围手术期的应用
24.术后多模式镇痛之非阿片类镇痛药物和技术
23.对鸡蛋、大豆、花生过敏者是否对丙泊酚也过敏
22.趋化因子在肿瘤微环境和肿瘤治疗中重要吗？
21.嗜铬细胞瘤对异丙酚血药浓度的影响
20.癌痛治疗的新选择----第四阶梯疗法
19.术后镇痛与免疫
18.“生死攸关”的钙离子如何作用于肿瘤细胞？
17.长期应激会影响肿瘤细胞生长并降低生存率吗？
16.新辅助化疗是否对术中肌松药产生影响?
15.巨噬细胞与肿瘤靶向治疗
14.区域阻滞麻醉和局麻药对肿瘤进展的影响
13.β受体阻滞剂，肿瘤治疗的新方向？
12.围术期管理与肿瘤相关认知功能损伤
11.静、吸麻醉与肿瘤微环境
10.吸入麻醉药：肿瘤转移复发的又一危险因素？
9.阿片类药物与免疫系统——是敌是友？
8.谨小慎微，静脉麻醉药对肿瘤手术预后的影响
7.短期限制饮食对手术应激和化疗的保护作用
6.减瘤手术联合术中腹腔热灌注化疗的围术期管理
5.围术期短期应用COX2抑制剂会影响肿瘤免疫吗？
4.靶向COX-2：NSAIDs与肿瘤的预防
3.手术切除肿瘤是治疗的结束，也是新挑战的开始
2.围术期输血对炎症反应、免疫抑制、肿瘤复发的影响
1.热量限制与抗肿瘤治疗
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